在四川省成都市第三人民醫(yī)院肥胖與代謝性疾病中心的文化墻上，掛著一張照片——小雨（化名）姐弟倆微笑著并肩而立。幾年前，他們曾被媒體稱為“中國第一胖姐弟”，體重總和超過400公斤。那時，姐姐因肥胖飽受異樣目光，弟弟甚至輟學(xué)在家。在訓(xùn)練營實現(xiàn)短暫減重后，他們又陷入反彈的困境。
直到來到成都市第三人民醫(yī)院，接受了系統(tǒng)評估與手術(shù)治療，并獲得包括醫(yī)生、營養(yǎng)師、心理師、個案管理師等的多學(xué)科團(tuán)隊的持續(xù)管理，他們才逐步恢復(fù)健康，弟弟重返校園，姐姐也找到了工作。如今，他們的照片與數(shù)百名成功減重患者的對比照掛在一起，是中心最生動的“病例檔案”。在照片的旁邊印著這樣一句話——“我們在一起，為了了不起。”
聚焦現(xiàn)實，肥胖背后是慢性病困境
成都市第三人民醫(yī)院副院長、肥胖與代謝性疾病中心學(xué)科帶頭人劉雁軍告訴記者，隨著疾病譜變化和生活方式轉(zhuǎn)變，肥胖者增加迅速，由肥胖引發(fā)的糖尿病、心血管病等慢性病發(fā)病率不斷上升；社會對肥胖仍存在認(rèn)知誤區(qū)，把肥胖歸咎為好吃懶做；醫(yī)療機(jī)構(gòu)在防治體系方面未形成系統(tǒng)布局；許多患者在缺乏科學(xué)指導(dǎo)的情況下盲目求治，相信廣告、網(wǎng)絡(luò)甚至偏方，陷入反復(fù)失敗的困境。
據(jù)介紹，成都市第三人民醫(yī)院胃腸微創(chuàng)中心·肥胖與代謝性疾病中心成立于2010年，是西南地區(qū)最早開展減重代謝外科診療的專業(yè)機(jī)構(gòu)之一，已逐步形成集醫(yī)療、教學(xué)、科研于一體的區(qū)域性肥胖與代謝性疾病診療體系。截至目前，該中心累計為來自全國31個省份的6185名患者實施減重手術(shù)，門診服務(wù)人次超過40萬。在這一串?dāng)?shù)字背后，是成熟系統(tǒng)的整合醫(yī)學(xué)團(tuán)隊推動著的“一站式”診療服務(wù)模式。
整合團(tuán)隊，提供“一站式”服務(wù)
最初，肥胖與代謝性疾病中心由外科團(tuán)隊主導(dǎo)，主要服務(wù)病態(tài)性肥胖及肥胖合并糖尿病患者。隨著門診量增加以及藥物和非手術(shù)干預(yù)的發(fā)展，劉雁軍團(tuán)隊發(fā)現(xiàn)單靠手術(shù)無法滿足所有需求：部分患者需要通過飲食、運動等行為干預(yù)先行管理體重；還有患者存在多臟器功能問題，但單點會診難以覆蓋。
為此，該中心組建了固定的多學(xué)科團(tuán)隊，由外科、內(nèi)分泌科、營養(yǎng)科、運動康復(fù)科、護(hù)理及個案管理人員組成，并輔以臨床宣傳和科研人員，共計45人。同時，該中心聯(lián)合胃腸外科、呼吸科、心內(nèi)科、兒科、心理衛(wèi)生中心、婦科等相關(guān)學(xué)科深度參與，形成覆蓋全流程、專業(yè)化的綜合服務(wù)體系，能夠為患者提供從術(shù)前評估、手術(shù)治療到術(shù)后康復(fù)的全周期管理。
肥胖與代謝性疾病中心主任楊華武說：“傳統(tǒng)的多學(xué)科診療往往是臨時組隊討論，而整合醫(yī)學(xué)是把不同專業(yè)人員納入固定團(tuán)隊，共同管理每名患者。”在這一模式下，患者從入院前評估到出院后隨訪，全程由固定團(tuán)隊跟進(jìn)，方案融合手術(shù)、藥物、運動、飲食、心理干預(yù)及中醫(yī)治療等多重手段。
像余佳慧一樣的內(nèi)科醫(yī)生的門診幾乎每天都是“滿號”。她說：“隨著公眾對肥胖危害的認(rèn)識不斷提升，越來越多超重或輕度肥胖者主動尋求科學(xué)干預(yù)。”通過系統(tǒng)評估與干預(yù)，患者不僅能夠控制體重，也能獲得長期可持續(xù)的行為改變。
“肥胖其實是一種慢性系統(tǒng)性疾病。通過縮小胃容量或者改變胃腸道結(jié)構(gòu)手術(shù)，改善代謝，可以幫助患者恢復(fù)到健康體重。”減重代謝外科王海波主治醫(yī)師表示，如今，前來手術(shù)的患者情況日趨復(fù)雜，有的BMI（身體質(zhì)量指數(shù)）值超過50，還伴有多種并發(fā)癥。他回憶起一名超級肥胖患者，其術(shù)前需要呼吸科、心內(nèi)科、消化科等會診，經(jīng)過精準(zhǔn)調(diào)整才能安全手術(shù)。“這種多學(xué)科協(xié)作不僅保障了安全，也讓患者在一次住院中完成系統(tǒng)治療。”王海波說。
在整合醫(yī)學(xué)模式下，外科醫(yī)生的工作貫穿診療全程——從術(shù)前評估到術(shù)后隨訪，形成連續(xù)管理。減重代謝外科王兵副主任醫(yī)師介紹，該中心為每名外科醫(yī)生配備個案管理師，通過企業(yè)微信和數(shù)字化平臺記錄患者手術(shù)時間、狀態(tài)及術(shù)后隨訪數(shù)據(jù)。
護(hù)理團(tuán)隊承擔(dān)著關(guān)鍵的管理和執(zhí)行角色。肥胖與代謝性疾病中心護(hù)士長勾玥介紹：“我們的工作從術(shù)前評估開始，貫穿術(shù)中配合、術(shù)后監(jiān)測與康復(fù)指導(dǎo)。團(tuán)隊需要掌握外科操作技能，同時熟悉代謝異常及多系統(tǒng)疾病管理，為合并疾病的患者提供連續(xù)、安全的專業(yè)支持。”
個案管理師是患者治療旅程中的全程協(xié)調(diào)與管理中樞。蔣秋白是最早加入團(tuán)隊的個案管理師之一。她的工作從患者入院前的生活方式評估開始，延續(xù)至出院后的長期隨訪，她需要每天穿梭于微信、數(shù)據(jù)平臺和病歷系統(tǒng)之間，協(xié)調(diào)各科資源、監(jiān)測風(fēng)險、調(diào)整方案。“我們要在信息的縫隙中發(fā)現(xiàn)風(fēng)險，也要在服務(wù)的細(xì)節(jié)里傳遞溫度。”蔣秋白說。
在門診區(qū)對面的運動治療室，運動康復(fù)治療師付珞會根據(jù)患者的體成分、基礎(chǔ)代謝及運動能力，制定個體化的運動處方。“過去給的運動處方是一張紙，患者是否遵循無從得知；如今借助可穿戴設(shè)備和智能分析，運動管理正從‘一次性叮囑’變?yōu)椤膛惆椤Ｎ覀儠Y(jié)合心率、體能測試和患者反饋，幫助他們找到合適的運動強(qiáng)度和方式，并持續(xù)優(yōu)化綜合治療方案。”付珞表示，如今，除了減重患者，越來越多希望改善身體成分、提升代謝健康水平的人也加入到系統(tǒng)化的運動管理隊伍之中。
前移關(guān)口，從源頭改變健康軌跡
“我們對患者基本上都是終身隨訪的。對醫(yī)生而言，手術(shù)的成功只是起點，真正的目標(biāo)是讓患者學(xué)會以更健康的方式生活。”楊華武介紹，在整合醫(yī)學(xué)理念的牽引下，中心逐步構(gòu)建起覆蓋院內(nèi)外、貫穿全生命周期的健康體重管理體系。
在門診，該中心推出了“健康體重管理服務(wù)包”。簽約患者可通過線上平臺記錄飲食、運動及睡眠等數(shù)據(jù)，醫(yī)生團(tuán)隊根據(jù)實時反饋動態(tài)調(diào)整干預(yù)方案，形成從術(shù)前評估、術(shù)后康復(fù)到長期隨訪的閉環(huán)管理。
在住院病區(qū)，該中心與骨科、腎內(nèi)科、麻醉科等多專科協(xié)作，建立標(biāo)準(zhǔn)化的肥胖評估流程——當(dāng)患者的BMI值超過30時，系統(tǒng)自動提示轉(zhuǎn)入健康體重管理通道，進(jìn)行綜合評估與干預(yù)。對擬行手術(shù)者而言，術(shù)前減重已成為提高手術(shù)安全性的重要環(huán)節(jié)。例如，肥胖的骨科或腎移植患者若不控制體重，術(shù)中與術(shù)后風(fēng)險都會顯著增加。通過將干預(yù)關(guān)口前移，團(tuán)隊實現(xiàn)了從“疾病治療”到“風(fēng)險預(yù)防”的轉(zhuǎn)變，讓更多人受益于早期干預(yù)。
“我們過去習(xí)慣以結(jié)果為導(dǎo)向去治病，但健康體重管理應(yīng)從源頭改變健康軌跡。早期干預(yù)比術(shù)后治療更有效，也能顯著降低手術(shù)和慢性病風(fēng)險。”劉雁軍說。
與此同時，該中心建立肥胖與代謝性疾病數(shù)據(jù)庫，持續(xù)開展減重手術(shù)隊列研究，總結(jié)干預(yù)經(jīng)驗，為精準(zhǔn)管理提供循證依據(jù)；探索肥胖復(fù)發(fā)機(jī)制、慢性病關(guān)聯(lián)及人工智能輔助管理，推動醫(yī)工結(jié)合實驗室建設(shè)，研發(fā)減重藥物與新型設(shè)備。
該中心還將視野進(jìn)一步延伸到社區(qū)和校園。自2019年起，該中心聯(lián)合成都市多家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心推出“家醫(yī)服務(wù)包”，將防控前移至兒童和青少年階段。該中心醫(yī)生定期進(jìn)校園、進(jìn)社區(qū)，開設(shè)營養(yǎng)與運動課程，指導(dǎo)基層醫(yī)生與家長掌握科學(xué)的健康體重管理技能，強(qiáng)化心理支持與家庭參與。
“最大的挑戰(zhàn)，其實在于觀念。”劉雁軍坦言，“公眾往往追求‘短平快’，在減重時往往依賴藥物而忽視調(diào)整生活方式；專業(yè)端也需要形成共識，讓健康體重管理從單點干預(yù)走向系統(tǒng)化、終身化、可持續(xù)化。”
更多閱讀：
健康體重管理實踐｜探索省域健康體重管理同質(zhì)化路徑
健康體重管理實踐｜兒童健康體重管理需“系統(tǒng)集成”
健康體重管理實踐｜知行合一，與健康同行
文：健康報記者?孫藝
編輯：于洋
校對：楊真宇
審核：秦明睿 徐秉楠
【未經(jīng)授權(quán)，嚴(yán)禁轉(zhuǎn)載！聯(lián)系電話028-86968276】
