12月16日，“沙灣市醫保局”公眾號發布《關于沙灣市參保人員涉嫌超量開藥并使用醫保基金違規購藥供家人服用問題的處理情況通報》。
參保人員施某某（女，60歲）在2022年1月1日至2025年9月25日期間，該參保人在沙灣市人民醫院等5家定點醫藥機構，累計超量購買硝苯地平控釋片、達格列凈片兩種藥品，涉及疑點數據444條。
近期，沙灣市醫療保障局根據上級推送的疑點數據，對參保人員施某某涉嫌超量購買藥品問題進行了深入核查，并依法依規作出處理。現將有關情況通報如下：
一、基本情況
參保人員施某某（女，60歲），既往有高血壓、糖尿病、慢性腎功能衰竭等病史。經核查，2022年1月1日至2025年9月25日期間，該參保人在沙灣市人民醫院等5家定點醫藥機構，累計超量購買硝苯地平控釋片、達格列凈片兩種藥品，涉及疑點數據444條。
二、核查發現的主要問題
1.超量開藥與服用：核查發現，施某某存在超醫囑劑量服用硝苯地平控釋片的行為，并超量購買該藥品2280片。同時，其超出自身治療需求，大量購買達格列凈片。
2.藥品轉供他人使用：施某某承認，其超量購買的達格列凈片并非全部用于本人。其丈夫劉某某（城鄉居民醫保參保人，因報銷比例低為減輕費用負擔）及兒子劉某某（體檢發現血糖異常但未自行購藥）長期服用其購買的達格列凈片，導致藥品超量購買2312片。此行為屬于利用醫保待遇為家人牟利，造成醫保基金損失。
3.醫藥機構履職不到位：相關定點醫療機構醫師在開具處方時，未嚴格核實患者實際用藥需求及歷史用藥記錄，用藥劑量評估不嚴謹，導致超量處方多次發生。相關定點零售藥店在銷售藥品時，未嚴格按規定核驗處方及購藥人信息。
三、處理決定
依據《醫療保障基金使用監督管理條例》及相關醫療保障服務協議，作出如下處理：
（一）對參保人員施某某的處理
1.對其進行醫保法制教育，責令改正，并簽訂藥品使用承諾書。
2.暫停其醫療費用聯網結算4個月。
（二）對相關定點醫療機構的處理
1.沙灣市人民醫院：予以約談，限期15天整改；追回違規費用，并支付10％違約金；對涉及的9名責任醫師給予醫保支付資格計分處理。
（三）對相關定點零售藥店的處理
對涉及的4家藥店（國藥控股國大藥房新疆新特藥業連鎖有限責任公司沙灣市第一藥店、第二分店，國藥控股新疆新特藥專業藥房連鎖有限公司沙灣一分店、二分店）分別予以約談，限期15天整改，追回違規費用，并對涉及的4名責任藥師給予醫保支付資格計分處理。
四、警示提醒
醫療保障基金是人民群眾的“看病錢”、“救命錢”，必須依法依規合理使用。各定點醫藥機構及其醫務人員應嚴格遵守診療規范和醫保協議，合理診療、合規開藥。廣大參保人員應自覺遵守法律法規，不得利用醫保待遇轉賣藥品或供他人使用，共同維護基金安全。我局將持續加大監管力度，對各類違法違規使用醫保基金的行為“零容忍”，發現一起，查處一起，曝光一起。
沙灣市打擊欺詐騙取醫療保障基金舉報方式：? ??? ?
受理電話：0993-6013021、0993-6015155
受理地址：沙灣市團結街道奎屯路20號，沙灣市醫療保障局基金監管科(301室)
來源 “沙灣市醫保局”公眾號
編輯 謝珂 審核 蔣波 陳潔
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