“現(xiàn)在到衛(wèi)生院看病，檢查要少一些了，費(fèi)用也減少了?！苯?，面對(duì)前來(lái)走訪的資陽(yáng)市雁江區(qū)紀(jì)委監(jiān)委干部，居民張大爺高興地介紹自己經(jīng)歷的變化。張大爺口中的變化來(lái)源于雁江區(qū)紀(jì)委監(jiān)委整合部門數(shù)據(jù)探索創(chuàng)建數(shù)據(jù)監(jiān)督模型，助力醫(yī)保基金專項(xiàng)整治的生動(dòng)實(shí)踐。
自開(kāi)展醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)整治工作以來(lái)，雁江區(qū)紀(jì)委監(jiān)委牽頭整合全區(qū)醫(yī)保報(bào)銷數(shù)據(jù)、衛(wèi)生健康基層系統(tǒng)數(shù)據(jù)、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)檢測(cè)數(shù)據(jù)、特殊困難人群數(shù)據(jù)，以及全區(qū)公立醫(yī)院、診所、民營(yíng)醫(yī)院及其執(zhí)業(yè)醫(yī)師等信息，通過(guò)大數(shù)據(jù)建模，對(duì)全區(qū)2017年以來(lái)發(fā)生的醫(yī)保報(bào)銷數(shù)據(jù)及其關(guān)聯(lián)數(shù)據(jù)進(jìn)行多維度碰撞比對(duì)分析，比對(duì)篩查高頻次住院、異常診療等預(yù)警數(shù)據(jù)，核查醫(yī)保基金領(lǐng)域問(wèn)題線索，深化系統(tǒng)治理。
資陽(yáng)市雁江區(qū)紀(jì)檢監(jiān)察干部對(duì)大數(shù)據(jù)模型篩選出的預(yù)警信息進(jìn)行分析研判。
“雙高”指標(biāo)篩查問(wèn)題醫(yī)院
“雁江區(qū)某鎮(zhèn)衛(wèi)生院黨支部副書(shū)記、院長(zhǎng)謝某涉嫌嚴(yán)重違紀(jì)違法，目前正接受紀(jì)律審查和監(jiān)察調(diào)查……”今年初，雁江區(qū)紀(jì)委監(jiān)委整合骨干力量成立醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)整治工作專班，在梳理近年來(lái)醫(yī)保領(lǐng)域行政處罰案件時(shí)，某鎮(zhèn)衛(wèi)生院因違規(guī)使用醫(yī)?；疬B續(xù)兩年被處以高額罰款的信息引起了專班工作人員的注意。
經(jīng)進(jìn)一步排查發(fā)現(xiàn)，該院長(zhǎng)期存在過(guò)度診療、串換項(xiàng)目收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、分解住院等問(wèn)題，既增加群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，又危及醫(yī)保基金安全。兩個(gè)月后，該院院長(zhǎng)謝某被區(qū)紀(jì)委監(jiān)委立案審查調(diào)查并被采取留置措施。
工作人員從該院某一年度醫(yī)保報(bào)銷數(shù)據(jù)中，鎖定一些住院頻次高、醫(yī)?；饒?bào)銷額度高的病人，經(jīng)比對(duì)發(fā)現(xiàn)，這部分人中的絕大部分是該鎮(zhèn)敬老院的集中供養(yǎng)人員。令人費(fèi)解的是，隨后幾年的醫(yī)保報(bào)銷數(shù)據(jù)顯示，這部分人雖然也高頻次住院治療，但其就診醫(yī)院卻集中變更為40多公里外的另一個(gè)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。工作專班研判，全區(qū)面上可能還有其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在類似問(wèn)題。
為精準(zhǔn)篩查問(wèn)題醫(yī)院，雁江區(qū)紀(jì)委監(jiān)委在整合醫(yī)保、民政、衛(wèi)健等部門數(shù)據(jù)資源的基礎(chǔ)上，建立涵蓋全區(qū)所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保報(bào)銷、所有敬老院集中供養(yǎng)人員信息的專項(xiàng)數(shù)據(jù)庫(kù)，搭建敬老院集中供養(yǎng)人員住院頻次高、年度報(bào)銷金額高“雙高”指標(biāo)模型，設(shè)置預(yù)警閾值，對(duì)全區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開(kāi)展全覆蓋“體檢”。
經(jīng)數(shù)據(jù)碰撞比對(duì)，有好幾家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的相關(guān)數(shù)據(jù)觸發(fā)預(yù)警，其中有一個(gè)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的數(shù)據(jù)波動(dòng)值最高，被列為首輪核查對(duì)象。
“雙向”關(guān)聯(lián)鎖定涉案人員
某鎮(zhèn)某醫(yī)院是一家設(shè)立在偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的私立醫(yī)院，不具備出具DR（數(shù)字化X光檢查）檢測(cè)報(bào)告的資質(zhì)和條件，但其卻以與上級(jí)公立醫(yī)院合作的名義開(kāi)展DR檢測(cè)業(yè)務(wù)，偽造DR檢驗(yàn)報(bào)告，套取醫(yī)保資金數(shù)萬(wàn)元。該醫(yī)院和敬老院相關(guān)負(fù)責(zé)人因涉嫌詐騙醫(yī)保基金，被移送公安機(jī)關(guān)查處，案件已進(jìn)入法院庭審環(huán)節(jié)。
據(jù)雁江區(qū)紀(jì)委監(jiān)委相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，該區(qū)紀(jì)委監(jiān)委依托整合的數(shù)據(jù)庫(kù)，探索建立“醫(yī)院、醫(yī)生、病人、醫(yī)保基金、敬老院”雙向關(guān)聯(lián)監(jiān)督模型，正向比對(duì)異常住院、診療及醫(yī)保報(bào)銷等數(shù)據(jù)，圍繞高頻次住院、短時(shí)間頻繁診療等重點(diǎn)要素，監(jiān)測(cè)出某鎮(zhèn)衛(wèi)生院?jiǎn)稳沾罅考惺罩尉蠢显杭泄B(yǎng)人員的預(yù)警信息。模型同時(shí)還反向關(guān)聯(lián)相關(guān)人員交往的數(shù)據(jù)，為摸清利益鏈條，鎖定和突破涉案人員提供了有力支撐。
為進(jìn)一步厘清問(wèn)題鎖定涉案人員，專班對(duì)篩查問(wèn)題最為集中、最具代表性的某鎮(zhèn)衛(wèi)生院和敬老院開(kāi)展為期一周的駐點(diǎn)監(jiān)督，以解剖麻雀的方式排查問(wèn)題，剖析問(wèn)題背后的利益關(guān)聯(lián)和制度機(jī)制缺陷，深挖系統(tǒng)性、行業(yè)性深層次問(wèn)題。
“雙重”發(fā)力做實(shí)“后半篇文章”
查處案件不是目的，推動(dòng)醫(yī)?；鹨?guī)范管理、陽(yáng)光運(yùn)行才是根本。雁江區(qū)紀(jì)委監(jiān)委相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，該區(qū)堅(jiān)持“查改治”一體推進(jìn)，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)常治長(zhǎng)效。
“我因一念之差，走上違紀(jì)破法、違法犯罪的道路，辜負(fù)了組織培養(yǎng)，愧對(duì)家人期待。請(qǐng)基層衛(wèi)生院的同志們以我為反面教材，一定要守住底線?！苯?，在雁江區(qū)某單位會(huì)議室，謝某懺悔書(shū)中的內(nèi)容令人唏噓不已。
為做實(shí)以案促改，雁江區(qū)紀(jì)委監(jiān)委督促案發(fā)系統(tǒng)（單位）召開(kāi)處分決定宣布暨警示教育大會(huì)，在一定范圍通報(bào)有關(guān)案情，發(fā)出主動(dòng)投案通告。組織重點(diǎn)崗位人員現(xiàn)場(chǎng)旁聽(tīng)庭審，深化用“身邊事”教育“身邊人”，形成強(qiáng)大震懾。同時(shí)，堅(jiān)持一案多查、循線深挖，延伸查處長(zhǎng)期收受某鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人好處費(fèi)的衛(wèi)健、醫(yī)保、市場(chǎng)監(jiān)管等部門公職人員。
在深化治理方面，雁江區(qū)紀(jì)委監(jiān)委聯(lián)合區(qū)醫(yī)保、衛(wèi)健、公安等部門對(duì)全區(qū)23家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展全覆蓋監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)并推動(dòng)整改過(guò)度診療、重復(fù)收費(fèi)、串換項(xiàng)目、超長(zhǎng)期開(kāi)藥等問(wèn)題，追回違規(guī)使用醫(yī)保資金。對(duì)多次違約、整改不到位的定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)，視情況暫?；蚪獬齾f(xié)議。
此外，該區(qū)紀(jì)委監(jiān)委堅(jiān)持倒查問(wèn)題去沉疴，聯(lián)合區(qū)醫(yī)保局對(duì)黨的十九大以來(lái)涉及醫(yī)保基金的問(wèn)題線索、檢舉控告進(jìn)行大起底、大排查，逐一“過(guò)篩”、分類甄別，建立問(wèn)題臺(tái)賬，精準(zhǔn)研判細(xì)節(jié)，對(duì)公職人員涉嫌違紀(jì)和職務(wù)違法的問(wèn)題線索，及時(shí)交辦、快查快辦。對(duì)涉嫌詐騙醫(yī)?；鸬?，依法移送司法機(jī)關(guān)調(diào)查處置，確保問(wèn)題線索不擱置、不流失。
在此基礎(chǔ)上，推動(dòng)區(qū)衛(wèi)健、醫(yī)保等職能部門制定完善《收費(fèi)審核細(xì)則》《定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)常態(tài)化開(kāi)展自查自糾工作制度》等制度機(jī)制80余項(xiàng)。推動(dòng)全區(qū)公立醫(yī)院開(kāi)展“一次掛號(hào)管三天”和“檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn)”兩項(xiàng)改革，全區(qū)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一檢驗(yàn)檢查互認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)220余項(xiàng)，大幅減少群眾就醫(yī)支出和醫(yī)保基金支出，群眾幸福感和滿意度持續(xù)上升。
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