醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，醫保基金安全關系醫療保障制度的健康可持續發展，關系廣大群眾的切身利益。4月起施行的《醫療保障基金使用監督管理條例實施細則》，從基金使用、監督管理、法律責任等方面作出細化規定。近日，國家醫保局有關負責人對實施細則進行了解讀。
建立可執行、可追責的操作標準
“2021年5月施行的《醫療保障基金使用監督管理條例》，為加強醫保基金監管奠定法治基礎。監管工作取得顯著成效，各級醫保部門通過協議處理、行政處罰等方式共追回醫保資金約1200億元，智能監管挽回基金損失95億元，初步扭轉醫保基金監管‘寬松軟’的被動局面。”國家醫保局副局長黃華波表示，但監管工作仍面臨一些挑戰，各方主體權責需要進一步明晰、違法行為認定需要進一步細化、改革中的新情況需要進一步明確。
在違法行為認定方面，“以騙取醫保基金為目的”的主觀心態難以直接取證，“拒不配合調查”“誘導他人冒名虛假就醫購藥”等概念需要盡可能統一評價標準、執法尺度。近期曝光的一些誘導住院、全鏈條造假騙取生育津貼等案件，都對違法行為認定提出新要求。
隨著支付方式改革深化，違規金額與基金損失的關系、DRG（疾病診斷相關分組）/DIP（病種分值付費）支付下的損失認定、計算方式及時點等問題急需在法律制度層面予以回應。一些醫療機構通過篡改病例分型、虛增診斷復雜度等方式“高套”病組，這類情況如何認定和處罰，需在原有規則基礎上進一步明確依據。長期護理保險、生育津貼、醫療救助等薄弱領域以及藥品耗材追溯碼等的監管依據也亟待明確。
“制定實施細則就是要進一步暢通醫保基金監管的‘最后一公里’。”黃華波說，實施細則將條例的框架性、原則性規定轉化為可執行、可追責的操作標準，為基金監管工作提供操作性更強的法律制度依據。
重點打擊倒賣“回流藥”等問題
涉醫保基金違法違規問題行為多樣，哪些屬于違規、哪些涉嫌欺詐騙保？性質不同，決定處罰的輕重，針對欺詐騙保行為劃紅線，具有重要意義。
國家醫保局基金監管司司長顧榮表示，實施細則對監管中遇到的典型突出問題予以細化，為嚴厲打擊欺詐騙保提供更有力的法律武器。
重點打擊以“車接車送、減免費用、給好處費、贈送米面油”等方式騙保問題。細則規定，定點醫藥機構通過說服、虛假宣傳、違規減免費用、提供額外財物（服務）等方式，誘使引導他人冒名或者虛假就醫、購藥的，可以認定為欺詐騙保；個人在明知他人實施欺詐騙保行為，仍然參與其組織的違法活動，并接受贈予財物、減免費用或者提供額外服務的，可以按照欺詐騙保進行處罰。
重點打擊倒賣“回流藥”等問題。實施細則規定，定點醫藥機構組織他人利用醫保騙保購買藥品、醫用耗材后，非法收購、銷售的，可以認定為欺詐騙保。
定點醫藥機構及其工作人員明知他人以騙保為目的，冒名或虛假就醫、購藥，仍然提供協助的，可以認定為欺詐騙保。顧榮說，在監管中曾發現，有藥販子同時拿著十幾張醫療保障憑證到某醫院開藥，而醫務人員沒有核對任何身份信息或委托手續，就直接配合開藥，屬于“協助他人冒名或者虛假就醫、購藥”，可以認定為騙保。
對藥販子等職業騙保人，實施細則規定，個人長期或多次向不特定交易對象收購、銷售醫保藥品的，可以認定存在以騙保為目的。
對于參保人員，實施細則規定，將醫保基金已支付的藥品、醫用耗材、醫療服務項目等進行轉賣的，可以認定屬于轉賣藥品行為。個人在享受醫保待遇期間，超出治療疾病所需的合理數量、范圍，購買藥品、醫用耗材、醫療服務項目并轉賣，可以認定存在以騙保為目的。此外，實施細則明確，藥品追溯碼可以作為醫保部門執法取證的依據。
實施細則還細化了常見的個人騙保有關情形。包括通過造假騙取醫保待遇，出租、出借本人醫療保障憑證并非法獲利。冒名享受醫保待遇。重復享受待遇。明確憑借其他參保人員從定點醫藥機構開具的醫藥服務單據、處方就醫購藥，實際享受醫保待遇的，可以認定為存在以騙保為目的。
欺詐騙保主觀故意的認定，既涉及監管執法行為的合規和效能，又關系到參保人切身權益的保障，是基金監管和執法工作的重點和難點。國家醫保局規劃財務和法規司司長蔣成嘉表示，實施細則對欺詐騙保主觀故意的認定規則作出明確規定：堅持“客觀行為推定”原則，依法明確舉證責任；細化騙保行為具體情形，設定違法客觀行為禁區。
實施定點醫藥機構和參保人信用管理
顧榮說，在近年來的監管工作實踐中，醫保部門在嚴厲打擊欺詐騙保問題的同時，對一般違法違規問題采取分類處置的方式，取得較好的實際效果。在實施細則制定過程中，根據行政處罰法有關原則性規定，結合醫保工作實際對相關條款進一步予以明確和細化。
顧榮表示，除了明確醫保部門實施行政處罰，應當與違法行為事實、性質、情節、危害后果以及主觀過錯程度相匹配外，還明確輕微不罰的適用標準——違法行為輕微并及時改正，沒有造成危害后果的，不予行政處罰。同時明確首違慎罰的處理方式，即初次違法且危害后果輕微并及時改正的，可以不予行政處罰。
信用管理是醫保基金監管體系的重要內容，通過科學合理的信用評價機制和獎懲并重的激勵約束機制，可有效引導各類主體依法、合理使用醫保基金，提高監管效能。顧榮表示，近年來，國家醫保局根據不同主體特點，分類推進建立醫保信用管理機制。2025年起，全面實施定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度，通過“駕照式記分”的方式，對定點醫藥機構相關責任人實施分級分類管理。制度實施以來，暫停一批醫保支付資格，對一批違法違規人員予以記分。既嚴厲懲戒欺詐騙保等性質惡劣的行為，又對一般違法違規行為進行記分提醒，實現了懲戒極少數、教育大多數的效果。
針對參保人員，實施細則規定，建立參保人員違法使用醫保基金分級分類信用管理機制。根據參保人員違法情形可以采取法治教育、守法承諾、加強審核復核、限制定點范圍、加強智能提醒、公開違法違規信息等措施。
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責編｜趙雯 ? ??編輯｜姜越
來源｜《人民日報》（2026年04月12日 第 03 版）記者：孫秀艷，原標題《細化典型問題，明確操作標準 醫保基金新規給騙保劃紅線（政策解讀）》
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監督管理要到位。