圖片來(lái)自經(jīng)濟(jì)日?qǐng)?bào)
《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》4月1日起施行，為精準(zhǔn)打擊欺詐騙保提供了更明確的法律依據(jù)。細(xì)則共五章四十六條，重點(diǎn)聚焦打擊欺詐騙保、強(qiáng)化智能監(jiān)管、銜接支付改革與完善信用體系。在精準(zhǔn)打擊欺詐騙保行為方面，對(duì)誘導(dǎo)騙保、倒賣(mài)回流藥、個(gè)人騙保等行為作出明確界定。（4月1日《人民日?qǐng)?bào)》）
文｜汪昌蓮
責(zé)任編輯｜肖莎
視覺(jué)編輯 | 王雪
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醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”，其安全運(yùn)行關(guān)乎億萬(wàn)家庭的幸福安康，關(guān)乎醫(yī)療保障制度的可持續(xù)發(fā)展。近年來(lái)，隨著醫(yī)保覆蓋面的擴(kuò)大和基金規(guī)模的快速增長(zhǎng)，欺詐騙保、違規(guī)使用基金等問(wèn)題時(shí)有發(fā)生，監(jiān)管壓力日益增大。
在這一背景下，
強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管，
必須堅(jiān)持法治與科技協(xié)同發(fā)力，
構(gòu)建“不敢騙、不能騙、不想騙”
的長(zhǎng)效機(jī)制。
法治是醫(yī)保基金監(jiān)管的基石。近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)保法治建設(shè)取得顯著進(jìn)展，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》的出臺(tái)，為基金監(jiān)管提供了明確的法律依據(jù)。各地也相繼出臺(tái)了一系列配套制度，為監(jiān)管工作提供了有力支撐。
此次實(shí)施細(xì)則出臺(tái)，更是細(xì)化了醫(yī)保行政部門(mén)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)各方責(zé)任，明確長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等新領(lǐng)域監(jiān)管依據(jù)，劃定個(gè)人造假騙保、出借憑證、冒名就醫(yī)、重復(fù)報(bào)銷(xiāo)四類(lèi)違規(guī)情形，重點(diǎn)打擊“車(chē)接車(chē)送”誘導(dǎo)住院、倒賣(mài)“回流藥”等行為，并設(shè)置定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)退出前核查機(jī)制。
細(xì)則明確，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過(guò)說(shuō)服、虛假宣傳、違規(guī)減免費(fèi)用、提供額外財(cái)物或服務(wù)等方式，誘使引導(dǎo)他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥的，可以認(rèn)定為騙保。對(duì)于參保人而言，若明知他人實(shí)施騙保行為，仍參與其組織的涉及醫(yī)保基金使用的活動(dòng)，并接受贈(zèng)與財(cái)物、減免費(fèi)用或者提供額外服務(wù)的，可按騙保予以處罰。
然而，當(dāng)前醫(yī)保基金監(jiān)管領(lǐng)域的部分違規(guī)行為僅被追回資金，缺乏足夠的震懾力；跨區(qū)域、跨部門(mén)的執(zhí)法協(xié)作機(jī)制尚不健全，影響了監(jiān)管效能。
因此，建議進(jìn)一步完善醫(yī)保法律法規(guī)體系，提高處罰標(biāo)準(zhǔn)，推動(dòng)將個(gè)人騙保行為納入征信系統(tǒng)，形成“一處違規(guī)、處處受限”的懲戒格局。同時(shí)，加強(qiáng)醫(yī)保、公安、司法、衛(wèi)健等部門(mén)的協(xié)同執(zhí)法，建立線索移送、聯(lián)合辦案機(jī)制，形成監(jiān)管合力。
面對(duì)騙保手段日益隱蔽化、組織化的趨勢(shì)，傳統(tǒng)的人工審核、現(xiàn)場(chǎng)檢查已難以應(yīng)對(duì)。大數(shù)據(jù)、人工智能、區(qū)塊鏈等新興技術(shù)的應(yīng)用，可為基金監(jiān)管注入新動(dòng)能。
實(shí)施細(xì)則也提到，醫(yī)療保障行政部門(mén)建立醫(yī)療保障基金智能監(jiān)督管理制度，健全事前、事中、事后相結(jié)合，全流程、全領(lǐng)域、全鏈條的智能監(jiān)管體系。未來(lái)，應(yīng)加快構(gòu)建全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保智能監(jiān)控平臺(tái)，推動(dòng)事前提醒、事中預(yù)警、事后審核的全流程閉環(huán)管理。條件成熟的情況下可推廣“刷臉結(jié)算”等技術(shù)，有效防范冒名就醫(yī)、虛假診療、藥品倒賣(mài)等行為。同時(shí)，要深化數(shù)據(jù)共享，打破信息孤島，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通，為智能分析提供高質(zhì)量數(shù)據(jù)支撐。
當(dāng)制度的“剛性約束”
與技術(shù)的“智能感知”有機(jī)結(jié)合，
醫(yī)保基金的安全防線將被進(jìn)一步筑牢，
每一分“救命錢(qián)”
也就都能用在刀刃上。
END
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