封面新聞記者 張馨心
12月7日， 2025年《國家基本醫療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄》（以下稱為“基本目錄”）和首版《商業健康保險創新藥品目錄》（以下稱為“商保目錄”）正式發布。新版目錄將于2026年1月1日在全國范圍正式實施。
封面新聞記者注意到，本次“基本目錄”調整是國家醫保局成立以來的第8次，新增了114種藥，調出了29種臨床沒有供應或可被其他藥物更好替代的藥品（其中9種尚有相同治療主成分的其他劑型在目錄內，不減少目錄編號）。本次調整后，目錄內藥品總數增至3253種，其中西藥1857種、中成藥1396種。
首版“商保目錄”共納入19種藥品，既有CAR-T等腫瘤治療藥品，也有神經母細胞瘤、戈謝病等罕見病治療藥品，還有社會關注度較高的阿爾茨海默病治療藥品。
此次“基本目錄”調整有何亮點？為何新設“商保目錄”？“雙目錄”發布有何意義？封面新聞對話國家醫療保障研究院華科基地副主任陳昊。
國家醫療保障研究院華科基地副主任陳昊。受訪者供圖
談“基本目錄”：
進一步加大對創新藥的支持
陳昊認為，今年基本醫保目錄調整的一大亮點就是進一步加大對創新藥的支持。
數據顯示，基本醫保目錄新增的114種藥品中有111種都是五年之內獲批的新藥，其中此前未在國內外上市的1類創新藥為50種，總體成功率88%，較2024年的76%明顯提高，無論是比例還是數量都創歷史新高。
陳昊表示，我國已建立覆蓋申報、評審、測算、談判等完整準入流程的創新藥傾斜機制。今年6月30日，國家醫保局會同國家衛生健康委共同出臺《支持創新藥高質量發展的若干措施》。此次基本目錄調整，也體現出對該文件的落實與呼應。在堅持“保基本”“盡力而為、量力而行”的基礎上，突出對“真創新”“差異化創新”的支持，使參保患者對新藥更加可及、引導醫藥產業更加注重創新目標。
他同時表示，另一大亮點是今年在評審與測算環節均進一步優化。評審環節加強了綜合組與臨床組的溝通銜接，注重對藥品創新性及臨床需求滿足程度的評價，并對創新藥實施分級評分，通過兩組協同提升評審的客觀性與準確性。測算環節則繼續采用藥物經濟學組與基金組背靠背測算的方式，其中藥物經濟學組首次由三位專家獨立測算，相較以往的兩名專家模式更為優化，使測算結果更精準、過程更高效。
談“商保目錄”：
引導多元支付主體參與
談及首版“商保目錄”，陳昊表示，盡管目前僅19個藥品最終納入該目錄，規模尚小，但已涵蓋定價百萬元的CAR-T等腫瘤治療藥品及罕見病治療藥。這一目錄歷經長時間醞釀與多輪調整，最終以當前形式落地，實質上是醫保目錄調整工作針對長期存在的痛點問題所做出的重要回應。基本醫保堅持“保基本、量力而行、盡力而為”的原則，若將上述藥品直接納入基本醫保支付，可能給基金帶來較大壓力。
另一方面，部分創新藥因研發成本高、市場體量小等原因，定價較高，醫保基金難以獨立承擔。建立多層次醫療保障體系，引導多元支付主體參與，既能有效分散基金風險，也能為參保人提供更全面的費用保障。
此外，他指出，不少創新藥上市時間較短，仍需積累真實世界證據以進一步驗證其安全性、有效性及創新價值。但這些藥品多為處方藥，若缺乏醫保目錄身份或相關支持性政策，很難進入醫院臨床使用，從而陷入“需要證據才能入院，但因無法入院而難以積累證據”的困境。此次探索有助于打破這一循環，推動創新藥在臨床實踐中獲得更充分的驗證與應用。
“此次‘雙目錄’將藥品區分為基本醫保與商保支付范圍，具有深遠意義。”他表示，盡管過去七年醫保目錄調整始終明確“保基本”方向，但“基本”的具體邊界一直較為模糊。通過本次探索，初步構建了基本醫保與非基本醫保（包括商業保險等多層次保障）之間的區分機制，探索二者界限，促使基本醫保回歸其制度定位。
此外，在目錄形成過程中，醫保部門、商保公司、行業協會與企業等各方角色得以明晰，形成了有益的合作探索。
編輯 張任姣
責編 王 ? 萌
審核 向 ? 雷
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